Системные ошибки при оказании медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом на догоспитальном этапе

Березников А. В. Системные ошибки при оказании медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом на догоспитальном этапе // Журнал «Управление качеством в здравоохранении». 2014.

Авторами на примере тематической экспертизы качества медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом показаны подходы к выявлению системных дефектов.
<…> Дефекты диагностики допущены бригадами скорой неотложной помощи почти во всех случаях безболевой и абдоминальной форм инфаркта миокарда.
Данные формы плохо распознавались фельдшерами и диагноз инфаркта миокарда был выставлен на госпитальном этапе.
При этом в картах вызова скорой помощи зафиксированы те же жалобы и анамнез, что и в историях болезней, однако в 1/3 случаев в диагноз кардиологическая патология не вынесена, в 2/3 – расценена как обострение хронического кардиологического заболевания. В трех случаях больные с безболевой формой инфаркта миокарда оставлены дома с рекомендациями обратиться в поликлинику по месту жительства; в двух случаях пациенты госпитализированы в ходе повторного вызова бригады скорой медицинской помощи, в одном – из городской поликлиники.
Дефекты диагностики имели место при выявлении осложнений инфаркта миокарда. Отек легких распознавался чаще всего на стадии альвеолярного отека легких (3/4 случаев с данным осложнением), не установлена форма нарушений ритма (2/3 случаев с данным осложнением). Данные дефекты также чаще встречались при оказании медицинской помощи бригадами, в составе которых не было врача.
Следует отметить, что в 2/3 случаев отека легких фельдшерами описана соответствующая интерстициальному отеку легких аускультативная картина, однако в диагноз данное осложнение не вынесено.
Относительно дефектов выявления форм нарушений ритма следует отметить две основные причины – отсутствие соответствующего оборудования (электрокардиографа) и неправильная интерпретация электрокардиограмм.
Неправильная интерпретация электрокардиограмм встречалась не только при оказании скорой медицинской помощи фельдшерскими бригадами, но и врачебными (в ¼ случаев). Обычно дефекты интерпретации возникали в случаях, когда имели место сочетания повреждений миокарда и сложных нарушений ритма.
Ранняя верификация повреждений миокарда затруднена из-за отсутствия тест-наборов по выявлению I-тропонинов в крови.
Таким образом, имеют место следующие системные дефекты при оказании скорой медицинской помощи больным инфарктом миокарда на догоспитальном этапе:
· невыявление атипичных форм инфаркта миокарда – безболевой и абдоминальной;
· позднее выявление отека легких при острой левожелудочковой недостаточности;
· дефекты в интерпретации электрокардиограмм в случаях сочетания повреждения миокарда, сложных нарушений ритма и проводимости;
· недостаточное оснащение бригад скорой медицинской помощи (электрокардиографы, тесты на I-тропонин).
Данные дефекты в 27% случаев привели к неверной оценке тяжести состояния больного, неправильному выявлению основного заболевания и, соответственно, неверной тактике дальнейшего оказания медицинской помощи.
Следует подчеркнуть, что в большинстве случаев дефекты имели место там, где помощь оказывалась бригадой, в составе которой не было врача.
Аналогично рассмотрим случаи оказания скорой медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом.
Данные случаи сложны в аспекте дифференциальной диагностики форм острого коронарного синдрома, стабильной стенокардии напряжения, состоявшегося инфаркта миокарда.
К системным дефектам диагностики необходимо отнести неправильную трактовку клинических данных (19%). В данном случае наиболее важным дефектом является недостаточная диагностика острого коронарного синдрома (11%), оценка его как приступа стабильной стенокардии последующей соответствующей тактикой ведения больного.
Все случаи гипердиагностики хотя и носят системный характер, однако оказываются в пользу больного.
К наиболее значимым нами отнесены 4 случая, когда бригадой скорой медицинской помощи состояние больных оценивалось как удовлетворительное, с диагнозом «затяжной приступ стенокардии напряжения» они были оставлены дома с рекомендациями обратиться в поликлинику по месту жительства.
Во всех 4 случаях больные были госпитализированы через несколько часов при повторном вызове бригады скорой помощи с диагнозом «острый коронарный синдром».
Все случаи дефектов имели место при оказании скорой медицинской помощи фельдшерскими бригадами.
Таким образом, при оказании медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом допускались дефекты диагностики, которые носили системный характер, в частности, допущены неверная оценка состояния больного и недостаточная диагностика острого коронарного синдрома.
При оценке лечения также выявлены дефекты в лечении инфаркта миокарда и острого коронарного синдрома на догоспитальном этапе.
Среди системных дефектов следует отметить неверное купирование болевого синдрома с применением нестероидных противовоспалительных препаратов в сочетании со спазмолитическими и седативными средствами (28%). Вместо показанных в подобных случаях наркотических анальгетиков применялись различные препараты.
В результате данного дефекта у больных инфарктом миокарда без осложнений на догоспитальном этапе на этапе стационарной помощи кардиогенный шок выявлялся в половине случаев. У больных, не имевших данного осложнения на догоспитальном этапе и получивших наркотический анальгетик, кардиогенный шок не отмечен <…>
Дефекты допускались при лечении острой левожелудочковой недостаточности, нарушениях сердечного ритма, острой тотальной сердечной недостаточности.
Однако говорить о системности данных дефектов не представляется возможным, поскольку в рамках исследования они носили единичный характер.
Следует остановиться также на дефектах лечения острого коронарного синдрома на догоспитальном этапе. В 22% случаев имела место неверная оценка результатов лечения. Так, при уменьшении боли в ответ на прием препаратов нитроглицерина приступ расценивался как купированный, а при последующем усилении боли при транспортировке (согласно анамнезам из карт стационарного больного) медикаментозная помощь не оказывалась.
Большинство дефектов чаще выявлялись в случаях оказания скорой неотложной помощи фельдшерскими бригадами.
В ходе обсуждения результатов тематической экспертизы качества медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом и инфарктом миокарда на догоспитальном этапе с администрацией медицинской организации все экспертные заключения согласованы.
При обсуждении системных дефектов выяснено, что в медицинской организации отсутствуют нормативные документы, регламентирующие алгоритм действий фельдшеров в тех или иных клинических случаях, что и приводило к формированию дефектов медицинской помощи. По выявленным дефектам наложены санкции согласно ст. 41 Закона № 326-ФЗ, приказу ФОМС № 230 и действующему в регионе тарифному соглашению.
Медицинской организации дано 3 месяца на устранение системных дефектов, спустя 6 месяцев будет проведена повторная тематическая экспертиза качества медицинской помощи для оценки результатов устранения системных дефектов.
Таким образом, взаимодействие страховой медицинской организации с медицинской организацией при проведении тематических экспертиз качества медицинской помощи позволяет: выявить системные дефекты в однородной совокупности случаев, проанализировать причины их возникновения, обсудить результаты экспертиз с администрацией медицинской организации, обеспечить устранение дефектов, обеспечить контроль за устранением дефектов. Реализация такого подхода является эффективным инструментом повышения качества медицинской помощи.

*Статья опубликована с сокращениями, полностью публикацию читайте в бумажной версии.

Реклама

Добавить комментарий

Заполните поля или щелкните по значку, чтобы оставить свой комментарий:

Логотип WordPress.com

Для комментария используется ваша учётная запись WordPress.com. Выход / Изменить )

Фотография Twitter

Для комментария используется ваша учётная запись Twitter. Выход / Изменить )

Фотография Facebook

Для комментария используется ваша учётная запись Facebook. Выход / Изменить )

Google+ photo

Для комментария используется ваша учётная запись Google+. Выход / Изменить )

Connecting to %s