Декскетопрофен вместо кеторолака и кетопрофена на догоспитальном этапе?

Травмы опорно-двигательного аппарата занимают одно из ведущих мест в структуре общей заболеваемости населения. По характеру повреждений около 50% травм – это переломы, вывихи, растяжения капсульно-связочного аппарата, травмы мышц и сухожилий.

Боль одна из основных жалоб при травмах и наиболее частая мотивация обращения за медицинской помощью. Распространенность болевого синдрома у этой категории пациентов достигает 70%.

По данным некоторых исследований, среди пациентов с тяжелыми травмами опорно-двигательного аппарата (переломы длинных трубчатых, множественные переломы костей, политравма), более 70% больных не получают достаточное обезболивание и продолжают испытывать умеренную или интенсивную боль, находясь в условиях медицинского учреждения. Причин недостаточной и неадекватной анальгезии у таких больных много, в том числе недооценка интенсивности боли, чрезмерная боязнь возникновения нестабильности гемодинамики и угнетения дыхания, необоснованный страх развития зависимости от наркотических анальгетиков. Обезболивание таких пациентов обеспечивается применением мультимодальной анальгезии, а именно применением локальной, региональной анестезии (при необходимости), введением ненаркотических анальгетиков и опиатов. Хотя применение ацетаминофена и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), как правило, недостаточно для купирования интенсивного болевого синдрома, введение этих средств в дополнение к опиатам позволяет уменьшить болевой синдром и снизить их дозу, и, следовательно, частоту возникновения ассоциированных с ними побочных эффектов.

На сегодняшний день основным недостатком лечения острой боли является неадекватная оценка болевого синдрома и недостаточный уровень обезболивания на догоспитальном этапе, что приводит к серьезным трудностям в контроле болевого синдрома в дальнейшем [Berben S. et al., 2012].

В настоящее время не существует унифицированных рекомендаций по обезболиванию пациентов с травмами. Продолжают дискутироваться вопросы относительно эффективности парацетамола и безопасности НПВП для купирования болевого синдрома. Несмотря на то, что опиаты, считают наиболее эффективными препаратами среди обезболивающих средств, высокая частота развития побочных эффектов, таких как угнетение респираторной и сердечно-сосудистой функций ограничивает их широкое использование в клинической практике.

Выбор тактики обезболивания зависит от тяжести состояния пациента, локализации травмы и интенсивности болевого синдрома.

Анальгетические средства в купировании болевого синдрома

Табл. 1. Классификация анальгетических лекарственных средств (ВОЗ, 1986)

Центрально действующие ЛС (опиаты) – способны оказывать более сильное действие, чем другие, но и способны вызывать активную лекарственную зависимость Анальгезирующее действие путем связывания с опиатными рецепторами. Антагонисты μ-, κ-, δ-рецепторов. Частичные антагонисты μ-, κ-, δ-рецепторов
Периферически действующие ЛС (неопиаты) – основной принцип действия – торможение синтеза простагландинов Анальгезирующее действие путем торможения синтеза простагландинов. Вещества, терапевтический эффект которых зависит от дозы и степени анальгезирующего действия
Вторичные анальгетики (адъюванты) – вещества, влияющие на нервные и/или психические процессы – моторно-мотивационные и когнитивные компоненты боли (болевое поведение) Не оказывают прямого анальгезирующего действия. Антиконвульсанты, анксиолитики, мышечные релаксанты, нейролептики, антидепрессанты, психостимуляторы

Лекарственные средства центрального действия:

  • Опиоидные (наркотические) анальгетики:
    • антагонисты опиоидных рецепторов: морфин, промедол, просидол, фентанил, алфентанил, пиритрамид;
    • агонисты-антагонисты и частичные агонисты опиоидных рецепторов: пентазоцин, бупренорфин, буторфанол, налбуфин, налорфин
  • Неопиоидные препараты центрального действия с анальгетической активностью. Ингибиторы ЦОГ преимущественно в ЦНС – ненаркотические анальгетики, производные парааминофенола: парацетамол
  • α2-адреномиметики: клофелин, гуанфацин
  • Блокаторы натриевых каналов мембран: карбамазепин, дифенин, ламотриджин, мексилетин
  • Ингибиторы обратного нейронального захвата моноаминов (серотонина, норадреналина): амитриптилин, имизин, доксепин, циталопрам
  • Антагонисты возбуждающих аминокислот: кетамин (в субнаркотических дозах), декстрометорфан, мемантин.
  • Средства для наркоза: закись азота, трилен, метоксифлюран
  • Местные анестетики: новокаин, лидокаин, ропивакаин, артикаин
  • Блокаторы гистаминовых Н1-рецепторов: димедрол, пипольфен, астемизол
  • ГАМКB-миметики: баклофен, фенибут, натрия оксибутират
  • Блокаторы кальциевых каналов:
    • блокаторы каналов L-типа: верапамил, нимодипин;
    • блокаторы каналов N-типа: SNХ-111
  • Вещества смешанного механизма действия (опиоидный и неопиоидный компоненты): трамадол, нефопам

Различные лекарственные средства, используемые в лечении болевых синдромов:

  • Антагонисты серотониновых рецепторов 5-НТ1: суматриптан, золмитриптан
  • Блокаторы серотониновых рецепторов: метисергид, пизотифен
  • Адренолитики: пропранолол, надолол, метопролол
  • Препараты алкалоидов спорыньи: эрготамин, дигидроэрготамин, кафергон
  • Спазмолитики миотропного действия: папаверин, но-шпа, нитроглицерин, аминофиллин
  • Спазмолитики, влияющие на функцию медиаторных систем (М-холинолитики): атропин, метацин, пирензепин, платифиллин, букоспан
  • Нейролептики: левомепромазин, хлорпромазин, дроперидол
  • Транквилизаторы: диазепам, медазепам, феназепам, лоразепам
  • Миорелаксанты: мидокалм, сирдалуд
  • Витамины группы B: тиамин, пиридоксин
  • Тиреокальцитонин
  • Соматостатин
  • Средства с анальгезирующим действием для местного применения: анестезин, димексид, финалгон, фастум-гель
  • Природные растительные средства для местного использования (препараты прополиса, корень аира)

Основные отличия в механизмах действия наркотических и ненаркотических анальгетиков

Табл. 2. Сравнительная характеристика наркотических и ненаркотических анальгетиков

Характеристики

Анальгетики

Наркотические

Ненаркотические

Механизм обезболивающего действия Угнетение проведения болевых импульсов в центральной нервной системе. Блокирование цикла арахидоновой кислоты и синтеза простагландинов, повышающих чувствительность рецепторов к медиаторам боли (гистамину, брадикинину) и механическим воздействиям
Дополнительные свойства Вызывают эйфорию, обладают снотворным действием Обладают противовоспалительным и жаропонижающим действием
Эффективность Эффективны при боли любого происхождения, особенно при висцеральной боли Наиболее эффективны при боли, связанной с воспалительным процессом и при соматической боли
Противопоказания «Острый живот», дыхательная недостаточность (ХОБЛ, бронхиальная астма), внутричерепная гипертензия Эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта, выраженные нарушения функции печени и почек, цитопении, индивидуальная непереносимость, беременность, сердечно-сосудистые заболевания
Побочные эффекты Угнетение дыхания, тошнота, рвота, запоры, задержка мочеиспускания, сухость во рту, брадикардия и гипотония, лекарственная зависимость, привыкание Гастротоксичность; ототоксичность (снижение слуха), гематотоксичность (лейкопения, агранулоцитоз, анемия), коагулопатия (кровоточивость), нефротоксичность, инфаркты, инсульты, стоматиты, аллергические реакции и др.

Использование НПВП для лечения боли вследствие травм и переломов

Наиболее часто в качестве анальгетиков, особенно в тех ситуациях, когда патогенез боли определяется повреждением или воспалением ткани, применяются НПВП. Главные их достоинства – хорошо доказанная эффективность, предсказуемость фармакологического действия, удобство применения и финансовая доступность. При травмах опорно-двигательного аппарата назначение их не просто желательно, но и абсолютно показано.

Нестероидные противовоспалительные препараты — наиболее часто назначаемые средства пациентам после травм и переломов. При остром болевом синдроме после перелома или в течение послеоперационного периода после фиксации костных отломков, НПВП играют важную роль благодаря своему анальгетическому и противовоспалительному эффекту, а также способности уменьшать дозу опиоидных анальгетиков.

Механизм противовоспалительного действия НПВП:

  • угнетают образование из арахидоновой кислоты медиаторов боли, воспаления и лихорадки – простагландинов, вследствие снижения активности ЦОГ-2 (в здоровых тканях практически отсутствует и эксспресируется только при воспалении);
  • угнетают синтез и высвобождение медиаторов воспаления (серотонина, гистамина) из тучных клеток;
  • угнетают активность гиалуронидазы – фермента, расщепляющего гиалуроновую кислоту, являющуюся основным веществом соединительной ткани, ограничивая процесс экссудации;
  • ингибируют синтез коллагена фибробластами грануляционной ткани, подавляют пролиферативную фазу воспаления;
  • стабилизация лизосомальных мембран (что препятствует выходу лизосомальных ферментов и предупреждает повреждение клеточных структур);
  • торможение процессов образования макроэргических соединений в процессах окислительного фосфорилирования (снижение энергообеспечения воспалительного процесса и торможение хемотаксиса клеток в очаг воспаления);
  • торможение пролиферативной фазы воспаления за счёт ингибирования трансформации лимфоцитов

Механизм анальгетического действия НПВП:

  • периферический компонент является, в основном, следствием ведущего противовоспалительного действия;
  • центральный механизм связан с влиянием НПВП на таламичекие центры, торможение которых приводит к ослаблению проведения импульсов к коре головного мозга, а также препятствуют повышению концентрации простагландинов в спинномозговой жидкости, что тормозит развитие вторичной гиперальгезии;
  • не влияют на опиатную систему мозга, не вызывают психическую и физическую зависимость

Механизм жаропонижающего действия НПВП:

  • связан с ингибированием синтеза простагландинов в центре терморегуляции в гипоталамусе;
  • НПВП значительно усиливают теплоотдачу вследствие расширения сосудов кожи, слизистых оболочек, повышения функции потовых желез;
  • практически не влияют на теплопродукцию

Для пациентов с интенсивным болевым синдромом рекомендованы наркотические анальгетики и НПВП. Препараты выбора — НПВП с высокой обезболивающей активностью. Конечно, профиль безопасности этих препаратов трудно сопоставить с традиционными или с ЦОГ-2 селективными НПВП, но, с другой стороны, при сравнении этих средств с препаратами с подобной обезболивающей способностью (опиоидные анальгетики), они явно имеют много преимуществ. Использование препаратов с высокой обезболивающей способностью коротким курсом не сопровождается высоким риском развития побочных реакций. Среди используемых сегодня НПВП наибольшей популярностью обладают кеторолак и кетопрофен, особенно на догоспитальном этапе.

Для пациентов с легкой и умеренной болью рекомендуется применение ацетаминофена или НПВП с высоким профилем безопасности, таких как ЦОГ-2 селективные средства (нимесулид, мелоксикам), или НПВС с гастропротективным действием – амтолметин гуацил.

В эксперименте на животных была определена обезболивающая активность наиболее используемых НПВП: кеторолак 30 мг > (кетопрофен 25 мг = ибупрофен 400 мг = флурбипрофен 50 мг) > (АСК 50 мг = напроксен 250 мг = парацетамол 650 мг = фенопрофен 200 мг = этодолак 200 мг = диклофенак 50 мг = мефенаменовая кислота 500 мг) > набуметон 1000 мг [Drugs of Choicefromthe Meddical Letter, 1995].

Появление новых высокоэффективных и безопасных анальгетиков значительно расширяет возможности обезболивающей терапии. К таким относится декскетопрофена трометамол, который в большом числе РКИ убедительно доказал высокую анальгетическую эффективность. Вследствие этого данное средство получило широкое распространение в мире. Вопрос о его доступности напрямую связан с введением препарата в широкую амбулаторную и стационарную практику. Анализ выполненных в последние годы РКИ позволяет уверенно предполагать, что сходный результат может быть получен в дальнейших фармакоэкономических работах, анализирующих применение декскетопрофена трометамола в других клинических ситуациях.

Декскетопрофен трометамол представляет собой растворимую в воде соль правовращающего изомера хорошо известного кетопрофена. Результаты предварительного эксперимента показали, что S(+) изомер является терапевтически активным изомером. Клинические исследования продемонстрировали, что терапевтическая эффективность декскетопрофена эквивалентна двойной дозе рацемического кетопрофена. Экспериментальные и клинические исследования подтвердили значительно более низкий ульцерогенный потенциал и высокую гастроинтестинальную переносимость эквивалентных доз декскетопрофена по сравнению с кетопрофеном.

Сравнение с умеренно сильным опиоидом трамадолом показало равную или более высокую эффективность декскетопрофена при болях, вызванных воспалением и (или) отеком. При послеоперационных болях декскетопрофена снижал потребление морфина и ускорял восстановление подвижности пациента. Соединение декскетопрофена с трометамолом способствует ускоренной абсорбции и быстрому эффекту. Сильная ингибирующая активность декскетопрофена в отношении циклооксигеназ предопределяет его периферические и центральные анальгетические эффекты, при этом высокая противовоспалительная активность препарата сочетается с хорошей переносимостью. Механизм действия декскетопрофена заключается не только в ингибировании синтеза ПГ, но и в торможении проведения болевого импульса от периферии к центру.

Декскетопрофен трометамол обладает высокой липофильностью и гидрофильностью, поэтому полностью абсорбируется слизистой оболочкой желудка. Клинический эффект наступает быстрее, чем у других НПВП — через 15–30 мин после приема. Рядом исследований уже доказано его преимущество перед известными анальгезирующими средствами метамизолом, диклофенаком, ибупрофеном по силе действия и переносимости. В клинической практике применения декскетопрофен не зарегистрировано синдрома привыкания.

Кетопрофен – анальгетик, широко использующийся с начала 70-х годов прошлого века. Этот препарат, обладает достаточно длительным действием и мощным обезболивающим эффектом. Однако его активное применение весьма ограничено из-за существующего ряда побочных эффектов, в основном со стороны желудочно-кишечного тракта. Декскетопрофен, в свою очередь, этих побочных эффектов практически не имеет. Также его эффективная доза соответственно в 2 раза меньше, а биодоступность в несколько раз выше выше. Все это делает декскетопрофен весьма привлекательным в качестве анальгетика для повседневной врачебной практики.

Рис. 1. Оценка качества послеоперационной анальгезии ненаркотическими анальгетиками, применяемыми в челюстно-лицевой хирургии у больных с открытыми переломами челюстей

 

Результаты исследований обезболивающего эффекта декскетопрофена трометамола у больных в травматологическом отделении:

  • однократное (при необходимости двукратное) введение декскетопрофена трометамола в дозе 50 мг внутривенно или внутримышечно обеспечивало стабильное, эффективное и длительное обезболивание;
  • эффективность декскетопрофена трометамола в дозе 50 мг была подобна 4 мг морфина по скорости наступления эффекта, однако продолжительность обезболивания была значительно больше;
  • применение декскетопрофена трометамола в дозе 50 мг 1 или 2 раза в день значительно уменьшает потребность в наркотических анальгетиках и не вызывает заторможенности, сонливости, нарушений функции дыхания, что свойственно наркотическим анальгетикам;
  • за время проведения исследования побочных эффектов или осложнений при приеме декскетопрофена трометамола не выявлено.

Табл. 3. Эквипотенциальные дозы декскетопрофена и препаратов сравнения [Moore A., Barden J., 2008]

50 мг декскетопрофена внутримышечно

или внутривенно 2–3 раза в сутки

100 мг кетопрофена 2 раза в сутки

100 мг трамадола 2 раза в сутки

75 мг диклофенака 2 раза в сутки

Вывод

Инъекционная форма декскетопрофена трометамола должна занять достойное место среди анальгетиков на догоспитальном этапе, заменить кеторолак (кетопрофен) и получить широкое распространение в системе экстренной медицинской помощи для осуществления адекватного и безопасного обезболивания пострадавшим с травмами легкой и средней тяжести, особенно в опасную эпоху, связанную с назначением наркотических анальгетиков в РФ.

Литература

  1. Поворознюк В. В., Григорьева Н. В., Быстрицкая М. А. Нестероидные противовоспалительные средства при травмах и переломах // Семинар. Казахстан. 2015.
  2. Фармакоэкономические аспекты купирования острого болевого синдрома диклофенаком и декскетопрофена трометамолом // Журнал “Трудный пациент». 2015. №6.
  3. Тимофеев А. А. Сравнительная характеристика ненаркотических анальгетиков, используемых в челюстно-лицевой хирургии // Журнал «Стоматолог-практик». 2010. №3.
  4. Побел Е.А. Сравнительное исследование препарата декскетопрофена трометамола и других анальгетиков, применяемых для послеоперационного обезболивания // Журнал «Медицина неотложных состояний». Украина. 2008. №3.
  5. Овечкин А. М., Ефременко И. В. Нестероидные противовоспалительные препараты в послеоперационном периоде: новые возможности и перспективы применения. 2011.
Реклама

Добавить комментарий

Заполните поля или щелкните по значку, чтобы оставить свой комментарий:

Логотип WordPress.com

Для комментария используется ваша учётная запись WordPress.com. Выход / Изменить )

Фотография Twitter

Для комментария используется ваша учётная запись Twitter. Выход / Изменить )

Фотография Facebook

Для комментария используется ваша учётная запись Facebook. Выход / Изменить )

Google+ photo

Для комментария используется ваша учётная запись Google+. Выход / Изменить )

Connecting to %s